Nous vous proposons cet article concernant le dernier protocole de l’Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) sur la prise en charge de la mastite en 2022 et les différents points de vue critiques qui s’élèvent dans la communauté scientifique à son sujet.

La nouvelle version du protocole de l’ABM sur la prise en charge des mastites a été publiée en mai 2022 (1). Voici les questions qui sont soulevées concernant la validité scientifique de ce protocole et de ses références.

Les éléments nouveaux de ce protocole apparaissent notamment au niveau du mécanisme physiopathologique décrit : La mastite est présentée comme la résultante d’une hyperlactation ou d’une dysbiose mammaire rétrécissant les canaux lactifères.

La stase du lait, jusque-là citée comme un facteur potentiel de mastite, est remise en cause par les auteurs de ce protocole. Ils expliquent en effet que le fait de diminuer la fréquence des tétées, bien que pouvant augmenter la douleur et l’érythème, pourrait permettre de réguler la lactation grâce au facteur d’inhibition de la lactation ( FIL).

Le rétrécissement des canaux lactifères est illustré par un schéma montrant une colonisation par des bactéries et une inflammation du tissu sous-jacent induisant ce rétrécissement.

Le protocole inclut également les conditions suivantes : le phlegmon, l’abcès, le galactocèle, la mastite subaiguë. Et enfin l’engorgement du post-partum. Ce protocole remplace par ailleurs les protocoles sur l’engorgement et l’hyperlactation précédemment publiés par l’ABM. Après la définition de chaque condition, les auteurs proposent des recommandations de prise en charge générales, puis spécifiques à chaque condition.

Les réactions à ce protocole

L’équipe de Carmela Baeza et al. a publié un article réponse à ce protocole dans la revue Breastfeeding Medicine (2), et soulève les problématiques suivantes :

• le vocabulaire utilisé, notamment l’utilisation d’un « ensemble de conditions » pour qualifier toutes les pathologies mentionnées , et notamment la présence de l’engorgement post-partum dans cet ensemble alors qu’il s’agit d’une condition à part.
• De multiples incohérences entre le texte et les références bibliographiques utilisées et donc un questionnement sur la validité du contenu du protocole. Par exemple :
  • Concernant le mécanisme physiopathologique décrit avec schéma du rétrécissement des canaux lactifères qui serait dû à une hyperlactation ou à une dysbiose mammaire. Les auteurs de l’ABM citent pour référence un article d’un des auteurs sur le thème de la candidose, où n’apparaissent pas les termes hyperlactation ou dysbiose.
  • Les auteurs du protocole minimisent l’impact des crevasses sur les mastites tout en citant une étude qui mentionne le contraire.
• La validité du concept de rétrécissement des canaux lactifères est aussi interrogée
• L’intérêt des probiotiques, proposés dans le protocole, est mis en cause. D’autant plus que l’un des auteurs du protocole travaillent sur ce thème en lien avec l’industrie, et qu’une revue Cochrane a statué sur un niveau de preuve bas et un risque de biais élevé.
• L’existence de mastites subaiguës, évoquée par l’ABM, n’est pas clairement définie dans la littérature, ni ses causes, et les articles cités par les auteurs mentionnent des symptômes différents de ceux du protocole. Il n’y a aucune preuve que les mastites subaiguës soient une condition développée en raison d’une dysbiose et de biofilms, et ici encore les auteurs du protocole citent un article sur la candidose comme référence.
• Le protocole ne comporte aucune mention sur les bases de la prise en charge de la mastite, à savoir faire attention à la prise du sein et à obtenir une tétée efficace. Le fait de mentionner de ne pas augmenter la fréquence des tétées sur le sein atteint pose question.
• La lécithine de soja est proposée dans l’usage des ampoules de lait ou pour « émulsifier » le lait , alors que les études citées en référence ne concluent pas à un intérêt de la lécithine.
• L’usage des ultrasons est proposé alors qu’ il n’y a pas de preuve de leur efficacité.
• Concernant les mastites récurrentes : l’équipe espagnole interroge sur la pertinence des prélèvements de lait, des incohérences sur les souches bactériennes mentionnées, des études citées avec des défauts méthodologiques importants.

Cette équipe termine en soulignant l’aspect confus et le manque de preuves scientifiques pour les recommandations de ce protocole.

Nb : La réponse de l’ABM à ces remarques est qu’elle maintient le contenu protocole.

Par ailleurs, Pamela Douglas, médecin et auteur de nombreux articles scientifiques sur le sujet, met en doute le rôle du biofilm bactérien dans le déclenchement des pathologies inflammatoires du sein (3) et remet en question le terme de dysbiose.

Elle alerte aussi (4) sur le risque de surutilisation des antibiotiques que pourrait causer ce protocole et préconise leur utilisation uniquement si l’inflammation du sein est sévère et s’aggrave dans le temps malgré des drainages du sein fréquents. Ce dernier point va à l’encontre du protocole de l’ABM qui propose de suspendre les drainages en période aiguë.

Les autres points qu’elle remet en question sont le massage lymphatique, l’usage du froid (qui diminuerait le diamètre des canaux lactifères et donc le drainage du sein) et du chaud (qui favorise la congestion) (5) (6).

Enfin, dans une présentation au congrès de l’ABM (6), elle mentionne également que l’usage des probiotiques, de la lécithine, de la position de la louve (ou des positions avec le menton de bébé pointant sur la zone indurée) et l’utilisation des ultra-sons n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

En résumé, ce protocole fait l’objet de nombreuses remarques sur le contenu mais également sur la qualité des références bibliographiques citées, et il est à lire en tenant compte des possibles biais liés à l’industrie des probiotiques.

Certaines données sont intéressantes, par exemple le paragraphe sur les recommandations de prise en charge de l’engorgement du post-partum, qui mentionne l’expression manuelle et la contre-pression aréolaire, ou la mention de ne pas percer les ampoules de lait et d’utiliser une crème corticoïde pour réduire l’inflammation du mamelon.

Mais le mélange des thèmes, entre engorgement du post-partum, hyperlactation, et mastites peut prêter à confusion.

De plus, le protocole présente l’hyperlactation et la dysbiose comme causes principales de mastite, or cette condition peut survenir en dehors d’une hyperlactation : auquel cas réduire la fréquence des tétées ne permettrait pas une régulation de la lactation mais une aggravation des symptômes.

Enfin, la prise en charge des abcès et galactocèles va vers un retour en arrière avec la pose de drains plutôt que l’aspiration à la seringue, ce qui pose question.

L’usage des probiotiques, des ultra-sons thérapeutiques, des massages lymphatiques, de la lécithine de soja n’ont pas démontré leur efficacité.

Certaines notions ne font pas l’unanimité dans la communauté scientifique : le concept de mastites subaigüe, de dysbiose, ou de biofilm bactérien qui provoquerait un rétrécissement des canaux lactifères.

Au final, que retenir sur la conduite à tenir pour la prise en charge des mastites?

Les mastites correspondent à une inflammation locale d’une zone du sein, accompagnée de signes locaux et systémiques. Elles surviennent lorsqu’il y a un point de compression sur le sein, ou lorsque les tétées ou tirages sont décalés, ou si le drainage du sein est insuffisant, et parfois dans le cadre d’une forte production de lait. Les mesures conservatrices sont le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la poursuite de l’allaitement (avec des tétées fréquentes) dans une position confortable permettant un drainage efficace du sein (la position de la louve n’est pas recommandée (1,6)). Les massages intenses de la zone inflammée ne sont pas recommandés.

En cas d’aggravation des symptômes au bout de 24 h il est recommandé de voir un médecin pour une éventuelle prescription d’antibiotiques. L’évolution vers un abcès est rare (3%), il nécessite un drainage et un traitement antibiotique.

Bibliographie

1. Mitchell K.B et al . Academy Of Breastfeeding Protocol# 36: the mastitis spectrum, revised 2022. Med. Vol 17(5).2022 Disponible ici, consulté le 5/12/2022 Et sa traduction sur le site de La Leche League 
2. Carmela Baeza et al. Re: ‘‘Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol#36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022’’ by Mitchell et al. Med. Vol 17(11).2022 Disponible sur demande chez IPA. Et sa traduction sur le site de La Leche League 
3. Douglas P. Re-thinking benign inflammation of the lactating breast: Classification, prevention, and management. Women’s Health. 2022;18. doi:1177/17455057221091349. Disponible ici
4. Douglas P. Why do we overuse antimicrobials in breastfeeding problems. Blog . Consulté le 5/12/2022 et disponible ici
5. Douglas P. Why the massage styles of ‘Therapeutic Breast Massage’ and ‘Manual Lymphatic Drainage’ are no more helpful than milk ejections for lactating women with breast inflammation and may even make things worse. Blog . Consulté le 5/12/2022 et disponible ici
6. Douglas. Rethinking benign inflammation of the lactating breast: clinical implications of the mechnobiological models of breast and nipple pain. 27th ABM annual international meeting. 2022

Pour aller plus loin  :

• MASTITIS and BREASTFEEDING – Fiche pratique du Breastfeeding Network

Remarque: Cet article est destiné aux professionnels de santé accompagnant les mères dans leur projet d’allaitement maternel. Si vous êtes un parent concerné par cette problématique nous vous invitons à vous rapprocher de votre professionnel de santé afin de bénéficier d’un accompagnement personnalisé.

Rédaction par Elise Armoiry, Consultante en lactation IBCLC, relecture par le comité scientifique d’IPA, Publié par : JC, Documentaliste IPA.